W roku 1999 opublikowano w W. Brytanii raport rządowy na temat ciąż wśród nastolatek. Jak stwierdzono zainteresowanie antykoncepcja w tej grupie wiekowej znacznie wzrosło [Departament of Health, Teenage Pregnancy- Report from the Social Exclusion Unit – Cm 4342,1999] [King H.: Antykoncepcja nastolatek, Wiadomości połoznoiczo-ginekologiczne, 2001,6:4- 12]. W W. Brytanii występuje najwyższy wśród krajów UE współczynnik niepożądanych ciąż wśród kobiet poniżej 20. roku życia i dlatego władze rządowe uświadomiły sobie potrzebę analizy czynników wpływających na taki stan rzeczy. (Programy takie istnieją w większości krajów rozwiniętych). Analiza dotyczyła populacji docelowej, aspektów prawnych, nie informowania rodziców, tzw. zrozumienie Gillick (nazwa pochodzi od precedensu sądowego, w którym sąd uznał, że niepełnoletnia pacjentka, panna Gillick, dobrze zrozumiała poradę lekarską, w związku z czym lekarz na jej prośbę miał prawo nie informować rodziców o zaordynowanych ich dziecku środkach antykoncepcyjnych), czy ochrony praw dziecka (molestowanie seksualne).
Przedstawiono również implikacje wynikające ze stałości i dojrzałości związku emocjonalnego nastoletniej pacjentki z partnerem seksualnym, z czego wynika możliwość zaplanowania i regularnego stosowania wybranej metody antykoncepcyjnej.
Rządowy raport wyróżnia trzy główne czynniki, które wpływają na wysokość współczynnika niepożądanych ciąż:
Inne pomniejsze, choć bardzo ważne wnioski raportu: zmniejszenie niechcianych ciąż nie zależy wyłącznie od poprawy dostępności właściwego poradnictwa na temat antykoncepcji. Wymaga to współpracy wydziałów zdrowia, opieki społecznej, instytucji zajmujących się edukacją, wolontariuszy, a także mediów. Celem współpracy powinno być stworzenie kultury otwartej na sprawy seksu, a także uczenie dzieci od najmłodszych lat, czym jest związek dwojga ludzi i jakie zobowiązania z niego wynikają. Należy wprowadzić do programu wzorem Holandii (Meyrick J, Swann C. Reducing the rate of teenage conceptions. In:An overview of the Effectivness of Interventions and Programmes Aimed at Reducing Unintended Conceptions in Young People. London: Health Education Auth) we wczesnych klasach zajęć dla dziewcząt, polegających na kilkudniowym, ciągłym, („jak prawdziwa mama”), opiekowaniu się lalką. Pokazuje to, jak wiele wysiłku wymaga opieka nad dzieckiem, że jest to ciężka praca, od której nie ma ucieczki Najniższy wskaźnik ciąż u nieletnich występuje w Holandii (14/1000 nieletnich, dla wieku 15-19 lat), natomiast w Szwecji wynosi ok. 35/1000, w Anglii z Walią 44/1000 [111]. W USA notuje się największy wskaźnik ciąż u nastolatek w wieku 15-19, który wynosi 96/1000, czyli jedna na 10 dziewcząt zachodzi w ciążę [Hamburg D.A., Nightingale E.O, Tkanishi R.: J Am Med. Assoc.1987; 257:3405-3446]. Podane statystyki nie obejmują często ciąż zaistniałych przed 15. rokiem życia, ciąż zaistniałych z młodocianym partnerem i ciąż powstałych w wyniku współżycia rodzeństwa [Krzysiek j., Czop A, i wsp. Ciąża u nieletnich – współczesny problem cywilizacyjny. Sztuka leczenia, 1997;3:43-50]. Ocenia się, że w Kanadzie 40 tysięcy nieletnich mieszkanek tego kraju zaszło w ciążę w roku 1995 [Miller R.: Preventing adolescence pregnancy and associated risks. Can. Fam. Physician, 1995;41,1525-31]. Z badań wynika, że około 5% dziewcząt w Polsce pomiędzy 15.-18. r. ż. zostaje matkami, a liczba dziewcząt przerywających ciążę w tym samym okresie życia kształtuje się na tym samym poziomie [Komorowska A.: Ginekologia wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa, 1991,379-384]. Stwierdzono, że stały wskaźnik ciąż dziewcząt poniżej 19. roku życia (1980-1985) zwiększył się w USA o 9% i w roku 1990 wynosił 95,9 ciąż na 1000 dziewcząt pomiędzy 15.- 19. rokiem życia [Spitz A.M. et al.:Pregnancy, abortion, and birth rates among US adolescent – 1980 and 1990. JAMA; 275:989-995].
Często ciężarne dziewczęta są dziećmi podobnie młodych rodziców. Większość tych ciąż jest nie planowanych lub niechcianych. Stąd w krajach zachodnich częstość indukowanych poronień ocenia się na 30-60% zarejestrowanych ciąż u nieletnich [Fiedling J.E., Williams C.A.:Adolescens pregnancy In the United States; a review and recommendations for clinicians and sesearch Leeds. Am J prev Med.1991;7;47-52]. Jeden z autorów przedstawił ciekawe rozważania nad zagadnieniem ciąż u nieletnich w świetle wzrostu częstości występowania raka piersi. Jako czynniki ochronne przed zachorowaniem wymienia: późny wiek menarche, wczesne ciąże, wielodzietność i długi okres laktacji [Walker A.R., Walker B.F., Stelma s.: Is Brest cancer avoidable? Could dietery chan ges help? Int J Food Nutr. 1995;46:373-381]. W Polsce tylko około 6% młodocianych ciężarnych objętych było odpowiednią opieką przedporodową. Największy odsetek (36,4%) urodzeń noworodków z niską masą urodzeniową stwierdzono w grupie nieletnich ciężarnych, które w przebiegu ciąży nie korzystały z opieki przedporodowej [Dawcewicz R. i wsp. Analiza opieki przedporodowej u młodocianych rodzacych w Klinice Połoznictwa IGP AM w Szczecinie w latach 1990- 1992. Gin.pol. 1993:64:395 398].
Stwierdzono, że konsumpcja alkoholu, palenie papierosów lub stosowanie narkotyków bywają częstsze w grupie młodocianych ciężarnych [Davis R.L. et al.: Trends In teenage smoking Turing pregnancy. Am J Dis Child. 1990; 144: 1297-1301]. Wydaje się, że ciąża młodocianych może być przejawem adaptacji do miejskiego ubóstwa. Młodociane matki uzyskują zazwyczaj niższe wykształcenie i w efekcie otrzymują gorzej płatną pracę [Stevens-Simon C., Lowy R.:Teenage childbering and adoptive strategy for socio-economically disadventaged Or a strategy for adoptoing to socio- economic disadventage? Arch pedr Adolesc Med. 1995; 149:912-915].
Reasumując, należałoby podkreślić istnienie wielu problemów związanych z aktywnością seksualną nieletnich, które oprócz zainteresowania społecznego mogą również stanowić obszar aktywności medycyny, zwłaszcza w profilaktyce.
Motywacje wyniesione z atmosfery domowej , szkolnej, mass mediów lub religijne mogą być tutaj istotnymi czynnikami. Przeciwdziałanie skutkom stresu i depresji w przypadku zaistnienia ciąży u nieletnich wydaje się ważnym obszarem działań socjalnych, medycznych i dydaktycznych. Zachowania seksualne, bogaty świat uczuć człowieka, planowanie rodziny to jedność która powinna być nauczana od wczesnych lat. Jakie są dziś źródła wiedzy o życiu seksualnym? Młodzież, która uczestniczyła w badaniach, wskazała na literaturę popularnonaukową jako główne źródło uświadomienia (99% odpowiedzi wśród dziewcząt i 100% wśród chłopców). Na drugim miejscu znaleźli się rówieśnicy. Rodzina częściej jest źródłem wiedzy o seksie dla dziewcząt (40%) niż dla chłopców (24%). Mniejszą rolę w edukacji seksualnej odgrywają nauczyciele, a jeszcze mniejszą lekarze! Ubóstwo oraz niskie aspiracje są główną przyczyną wczesnego rozpoczynania aktywności seksualnej. Stosujące antykoncepcję nastolatki częściej niż starsze od nich o 10 lat koleżanki przyznają, że czynią to sporadycznie. Jakie to może mieć skutki odległe?
Badania prowadzone nad rozprzestrzenianiem się chorób przenoszonych drogą płciową wśród młodocianych wskazują jednoznacznie, że czas dojrzewania nie jest czasem właściwym dla współżycia seksualnego. Okazuje się, że układ immunologiczny w tym okresie nie jest przystosowany do kontaktów genitalnych. Długofalowe obserwacje przeprowadzone w Baltimore u 3202 dziewcząt pomiędzy 12 a 19. rokiem życia, współżyjących seksualnie z różnymi partnerami, pozwoliły ustalić, że 29,1% z nich uległo zakażeniu zarazkiem Chlamydia. Co dziesiąta z tych dziewcząt pozostanie niepłodna [The Journal Medical Association, 1998;12 VIII]. Są to fakty, które należałoby rozpatrzyć przy podejmowaniu inicjacji seksualnej w młodym wieku. Kolejni autorzy sygnalizują inne dane z terenu USA. 70% dorastających dziewcząt w USA rozpoczyna aktywne życie seksualne do 19. roku życia [Oh M.K., Reinstein R.A., Solieu E.J.: Chlamydia trachomatis cervical infection and oral contraceptive use among adolescent girls. J Adolesc Helath Care 1989;10:376-381], z tego 8-10% każdego roku zachodzi w ciążę [Shaefer M., Sweet R.: Pelvic inflamatory disease In adolescent famales. Peditr Clin North Am 1989;36:513-533].
Antykoncepcja hormonalna doustna jest metodą uprzywilejowaną u młodzieży, lecz jej kontynuacja w skali roku jest raczej mierna: 43% przestaje ją stosować w ciągu 6 miesięcy od początku stosowania [Berenson A.B.,Wiemann C.M.: use of levonorgestrel implants versus oral contraceptives In adolescence. A case control study. Am J Obst Gynecol 1995;172:1128-37]. Zbadano grupę 122 młodych kobiet poniżej 18. roku życia, które urodziły w 1997 roku. Po porodzie 76 wybrało depot medroxyprogesterone acetate, a DŚA – 46. W grupie badanej nie było istotnych różnic co do wieku porodu, liczby porodów i liczby ciąż [Tempelton C.L.at al.: Postpartum Contraceptive Use Among Adolescent Mothers. Obstetrics Gynecology. 95;5:770-76].
Grupa ta była obserwowana pod kątem stosowanej metody antykoncepcji w ciągu roku po porodzie, okresu jej stosowania i czasu ponownej ciąży. W okresie 12 miesięcy po porodzie 27,4% stosowało nadal DŚA i 55,3% medroksyprogesteron. Zanotowano 10,6% ciąż w okresie 12 miesięcy od ostatniego porodu. Te młode matki, które stosowały po porodzie medroksyprogesteron w postaci iniekcji domięśniowych bardzo rzadko były ponownie w ciąży (2,6%) w porównaniu z grupą stosującą DŚA (24%). Ponowne zajście w ciążę nie zależało zatem od skuteczności danej metody antykoncepcji, lecz od czasu jej kontynuowania w ciągu 12 miesięcy. Co wydaje się ciekawe, grupa, w której zastosowano medroksyprogesteron, otrzymała go w iniekcji domięśniowej w dawce 150 mg, jeszcze przed opuszczeniem szpitala. Prof. W. Fijałkowski wypowiedział się następująco na temat prokreacji w świetle współczesnego, szybkiego życia (fragment):
„Jeśli działania zmierzające do ochrony środowiska przyrodniczego zdają się trzymać z dala od „terenu” płciowości, to można tłumaczyć jedynie tym, że cała uwaga ekologów skupia się na środowisku otaczającym człowieka – na biosferze. Ale czy można przejść do porządku dziennego nad tym , że człowiek niszczy siebie w sferze istotnej dla BYĆ ALBO NIE BYĆ gatunku – w dziedzinie prokreacji. Ekologia ma wyraźne odniesienie do wartości: życie traktuje jako podstawową wartość, a środowisko społeczno-przyrodnicze jako dobro wspólne.(..). Utrzymanie ekologicznej czystości w przeżywaniu płci wymaga wyprowadzenia odniesień i działań z nią związanych ze sfery rozrywki do sfery pracy nad sobą. Chodzi tu o uruchomienie aktywności w poznawaniu się dziewcząt i chłopców oraz wzajemne wzbogacenie się odmiennościami charakterystycznymi dla jednej i drugiej płci. Dialog ten wymaga twórczego przemienienia i przetwarzania elementarnych pobudzeń, napięć, podnieceń czy pożądań, jakie pojawiają się spontanicznie. Wszystkie te przejawy wymagają nazywania ich i akceptacji, a zaraz potem nadania im odpowiedniego kształtu, aby dialog toczył się z zachowaniem fizycznego dystansu. Postawa aktywna, wsparta oddziaływaniem osłony w postaci wstydliwości, sprzyja zachowaniu czystego charakteru odniesień między dziewczętami i chłopcami, wolnego od niszczących uzależnień od stosowania środków zabezpieczających przed zakażeniami. Akt płciowy otwarty na życie, ma swe ekologiczne czyste miejsce w małżeństwie, stanowiącym związek stały i wyłączny. Tak więc przeżycia związane ze sferą płciową trzeba umieścić w dziale PRACY NAD SOBĄ”. Niezależnie od charakteru wypowiedzi profesora, można się w niej zawsze doczytać dużej dozy humanizmu i troski o drugiego człowieka.
Niestosowanie antykoncepcji wiąże się nie tylko z nieplanowaną ciążą. Niesie ze sobą także ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową, często również stwarza dla matki i dziecka trudności życiowe w postaci ubóstwa, problemów zdrowotnych, niepełnego wykształcenia, braku pracy czy wyobcowania ze społeczeństwa [Preventing and reducing the adverse effects of unitended teenage pregnancies. Effective helath Care Bulletin. NHS Centre for reviews and Dissemination, University of York, 1997;1(3].
