Poświadczenie świadomej decyzji

Oświadczam, że z własnej woli rozpoczynam przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych („pigułek antykoncepcyjnych”). Pigułki są metodą kontroli urodzeń, którą wybrałam spośród wielu innych mi przedstawionych metod i środków antykoncepcyjnych. Zalety i wady tej metody zostały mi wyjaśnione.

Korzyści:

Rozumiem, że doustna hormonalna antykoncepcja nie gwarantuje 100% skuteczności. Może być ona skuteczna w 99%, jeśli będę przyjmowała pigułki konsekwentnie i właściwie. Rozumiem, że pigułki progesteronowe (minipigułki) są nieco mniej skuteczne, nawet przyjmowane konsekwentnie. Zostałam poinformowana, że oprócz zapobiegania ciąży pigułki mają u większości kobiet dobroczynne działanie:

Zmniejszają skurcze i bóle menstruacyjne
Zmniejszają krwawienie menstruacyjne
Regulują cykle
Zmniejszają bóle przy owulacji
Zmniejszają ryzyko gonokokowych chorób zapalnych przenoszonych drogą płciową
Zmniejszają trądzik
Obniżają ryzyko raka jajnika i trzonu macicy.

Ryzyko:

Zostałam powiadomiona, że w razie wystąpienia następujących objawów, muszę skontaktować się z lekarzem:

Ostry ból brzucha
Ostry ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność
Silne bóle głowy, zawroty głowy, zasłabnięcia, drętwienie rąk
Problemy z oczami (częściowa utrata widzenia, zamglony wzrok, mroczki przed oczami)
problemy z mową
Silny ból kończyn dolnych (łydki lub uda).

Powiadomię mojego lekarza, jeśli pojawi się któryś z wymienionych objawów lub też depresja, żółtaczka, wyczuwalny guzek piersi czy inne zaburzenia.

Jestem świadoma, że podczas stosowania doustnej antykoncepcji mogą wystąpić działania niepożądane, szczególnie w pierwszych trzech miesiącach stosowania:

nudności z pobolewaniami głowy
plamienie międzymiesiączkowe
nadwrażliwość piersi
przyrost masy ciała
depresja, wzrost ciśnienia krwi
nieznaczne ściemnienie skóry twarzy
pogorszenie trądziku, wypadanie włosów.

Poważne problemy:

Udary lub ataki serca
Mikrozakrzepy krwi w płucach i nogach
Choroba pęcherzyka żółciowego, guzki wątroby.

Poinformowano mnie, że doustne środki antykoncepcyjne nie stanowią ochrony przed chorobami wenerycznymi i AIDS.

Wiem, że większość poważnych komplikacji pojawia się u kobiet po 35 roku życia palących 15 papierosów dziennie lub mających inne problemy zdrowotne czy też nieprawidłowe wyniki badań krwi.

Poproszono mnie również o zmniejszenie spożywania produktów pochodzących od krowy oraz zmniejszenie ilości pokarmów mięsnych, co ma istotne znaczenie dla ogólnego stanu zdrowia.

Odstawianie pigułki:

Zostałam powiadomiona, że mogę przestać przyjmować pigułki kiedy tylko zechcę. Wiem, że powinnam używać innych metod antykoncepcyjnych aż do wystąpienia normalnej miesiączki zanim spróbuję zajść w ciążę. Wiem także, że jeśli moje cykle były nieregularne, miesiączki obfite i bolesne przed braniem pigułki, dolegliwości te mogą powrócić po jej odstawieniu. Udzielono mi dokładnie pouczeń, jak brać pigułki i otrzymałam pisemną instrukcję. Wiem, że muszę brać pigułki codziennie, najlepiej o stałej porze.

Miałam okazję zadać pytania o wszystkie metody kontroli urodzeń, a o doustne środki antykoncepcyjne w szczególności. Na moje pytania udzielono mi satysfakcjonujących odpowiedzi.

...............................

data, podpis pacjentki podpis lekarza

Jest to dość dobitny formularz i może się zdarzyć, że pacjentka po przeczytaniu go w ogóle zrezygnuje z antykoncepcji, jednak niezależnie od naszych prywatnych poglądów powinniśmy traktować pacjentki z poszanowaniem ich własnego zdania. Aspekt zabezpieczenia prawnego należy mieć na uwadze dla dobra każdej ze stron. Zakładamy, że lekarz i pacjentka są świadomi sposobów stosowania danej metody antykoncepcji, a w przypadku wystąpienia powikłań pozostaje roszczenie pretensji do producenta danego preparatu, środka czy urządzenia. Podobne formularze w skróconej formie można zastosować do innych metod antykoncepcji.

Spis treści